- Прізвище, ім’я та по батькові
- Рік народження
- Місце проживання
- Місце роботи, навчання
- Фах
- Ставлення до алкоголю
- Дата захворювання
- Дата звернення за медичною допомогою
- Первинний діагноз
- Дата госпіталізації
- Дата смерті
- Дата відбору матеріалу на бактеріологічне обстеження
- Дата підтвердження діагнозу
- Форма перебігу
- Епідеміологічний анамнез, джерело зараження
- Вжиті протиепідемічні заходи
Примітка. Перелік запитань наведений відповідно до наказу МОЗ «Про удосконалення протихолерних заходів в Україні» від 30.05.1997 № 167.