Відділення: ____________________________________________________________
Дата: ____ / ____ / ______ р. Початок: ______________ Закінчення: ______________
ПІБ та посада працівника, що виконує процедуру: _________________________
ПІБ особи, що заповнює чекліст: ___________________________________________ 
Підготували інвентар:
| 
   
 | професійні мобільні системи для прибирання: швабри або тримачі для мопів | 
| 
   
 | 
 серветки для поверхонь згідно з маркуванням — 
- зелена — для прибирання в приміщеннях із низьким ризиком
 
- синя — для прибирання в приміщеннях із середнім ризиком
 
- жовта — для прибирання в приміщеннях із високим ризиком, окрім контакту з кров’ю та окрім поверхонь туалетів
 
- червона — для прибирання поверхонь туалетів і приміщень для дезінфекції прибирального інвентарю, ванних кімнат, поверхонь, що контактували з кров’ю, окрім підлоги
 
 
 | 
| 
   
 | 
 промарковані мопи для підлоги: 
- зелена стрічка — для підлоги в зонах низького ризику
 
- синя стрічка — для підлоги в зонах середнього ризику
 
- жовта стр...
   |