Відділення: ____________________________________________________________
Дата: ____ / ____ / ______ р. Початок: ______________ Закінчення: ______________
ПІБ та посада працівника, що виконує процедуру: _________________________
ПІБ особи, що заповнює чекліст: ___________________________________________ 
Підготували інвентар:
| 
 | професійні мобільні системи для прибирання: швабри або тримачі для мопів | 
| 
 | серветки для поверхонь згідно з маркуванням — 
зелена — для прибирання в приміщеннях із низьким ризикомсиня — для прибирання в приміщеннях із середнім ризикомжовта — для прибирання в приміщеннях із високим ризиком, окрім контакту з кров’ю та окрім поверхонь туалетівчервона — для прибирання поверхонь туалетів і приміщень для дезінфекції прибирального інвентарю, ванних кімнат, поверхонь, що контактували з кров’ю, окрім підлоги | 
| 
 | промарковані мопи для підлоги: 
зелена стрічка — для підлоги в зонах низького ризикусиня стрічка — для підлоги в зонах середнього ризикужовта стр... |