Історія хвороби не лише медичний, а й юридичний документ. Тому записи в ній мають бути чіткими і легко прочитуватися. Замазування, заклеювання виправленого тексту недопустиме, так само не можна вносити додаткові записи без відповідних застережень. Грамотні, змістовні записи історії хвороби можуть стати одним зі свідчень високої якості лікувально-діагностичного процесу.
Оформлення історії хвороби
У приймальному відділенні пацієнта, якого госпіталізовано у плановому порядку, оглядає лікар приймального відділення протягом двох годин від часу надходження. Оглянувши пацієнта, лікар приймального відділення заповнює історію хвороби. Оформлення історії хвороби у повному обсязі здійснює у відділенні лікуючий лікар упродовж дня.
Пацієнта, який надійшов в екстреному порядку, лікар приймального відділення оглядає одразу і безпосередньо під час огляду робить записи в медичну карту. Лікуючий лікар, у свою чергу, оформлює історію хвороби одразу після надходження хворого до відділення.
У приймальному...
